 |
|
| Заявочный лист |
| Русич. 06-07 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Юноши до 16 лет (2006/07 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Буцев Кирилл Романович |
31.01.2007 |
563273 |
Универсал |
|
| 2 |
Владимиров Алексей Сергеевич |
04.07.2006 |
509494 |
Защитник |
|
| 3 |
Гуровень Артемий Артемович |
19.09.2007 |
662049 |
Защитник |
|
| 4 |
Евсеев Никита Иванович |
15.06.2007 |
604673 |
Вратарь |
|
| 5 |
Емельков Матвей Егорович |
05.03.2006 |
509498 |
Защитник |
|
| 6 |
Иванов Иван Сергеевич |
23.01.2006 |
509499 |
Универсал |
|
| 7 |
Ортяшов Максим Дмитриевич |
02.03.2007 |
563275 |
Нападающий |
|
| 8 |
Петроченко Артем Сергеевич |
03.05.2007 |
662052 |
Вратарь |
|
| 9 |
Прохоров Андрей Алексеевич |
18.09.2006 |
768850 |
Универсал |
|
| 10 |
Репкин Кирилл Андреевич |
28.03.2006 |
509503 |
Универсал |
|
| 11 |
Родичев Алексей Дмитриевич |
10.05.2006 |
509510 |
Универсал |
|
| 12 |
Романов Леонид Дмитриевич |
08.02.2007 |
563277 |
Защитник |
|
| 13 |
Соловьев Юрий Алексеевич |
13.02.2006 |
509492 |
Нападающий |
|
| 14 |
Стариков Дмитрий Александрович |
15.01.2006 |
509509 |
Универсал |
|
| 15 |
Устинов Никита Алексеевич |
28.03.2006 |
509501 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Божко Иван Александрович |
20.02.1990 |
Тренер |
| 2 |
Рыбаков Олег Аркадьевич |
24.05.1965 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|