 |
|
| Заявочный лист |
| Юная Гвардия |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футболу сезона 2024 года. Мальчики до 15 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Валеев Богдан Дмитриевич |
29.04.2011 |
909015 |
Нападающий |
|
| 2 |
Гулеватый Роман Алексеевич |
13.07.2011 |
|
Нападающий |
|
| 3 |
Данилов Максим Дмитриевич |
28.07.2010 |
751889 |
Защитник |
|
| 4 |
Добряков Тимур Дмитриевич |
09.02.2010 |
|
- |
|
| 5 |
Карпенко Александр Павлович |
17.09.2010 |
|
- |
|
| 6 |
Костенков Владислав Вячеславович |
09.09.2010 |
|
- |
|
| 7 |
Косцов Глеб Романович |
18.05.2012 |
|
Защитник |
|
| 8 |
Лямке Данила Сергеевич |
20.02.2010 |
751885 |
Защитник |
|
| 9 |
Лямке Макар Сергеевич |
20.02.2010 |
751886 |
Вратарь |
|
| 10 |
Панфилов Александр Ильич |
05.08.2010 |
791361 |
Нападающий |
|
| 11 |
Пириев Рашад Гадирович |
01.02.2011 |
751890 |
Нападающий |
|
| 12 |
Соловьев Марк Александрович |
17.12.2010 |
|
- |
|
| 13 |
Шинкаренко Андрей Александрович |
01.06.2010 |
|
- |
|
| 14 |
Шихов Роман Дмитриевич |
14.02.2010 |
791362 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кирюхин Юрий Сергеевич |
15.01.1985 |
Тренер |
| 2 |
Лебедев Александр Николаевич |
01.04.1981 |
Помощник тренера |
| 3 |
Кильдюшкин Даниил Романович |
06.02.1998 |
Секретарь |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|