 |
|
| Заявочный лист |
| СШ Ленинградец |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Девушки до 16 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Богданова Татьяна Владимировна |
05.06.2010 |
836271 |
Защитник |
|
| 2 |
Васильева Алина Евгеньевна |
05.03.2009 |
691747 |
Защитник |
|
| 3 |
Васильева Анастасия Романовна |
18.07.2011 |
796060 |
Нападающий |
|
| 4 |
Голубева Виктория Андреевна |
14.05.2010 |
864612 |
Полузащитник |
|
| 5 |
Дементьева Ксения Антоновна |
05.03.2010 |
794756 |
Защитник |
|
| 6 |
Жуланова Полина Михайловна |
01.10.2010 |
794761 |
Универсал |
|
| 7 |
Исаева Ксения Андреевна |
24.02.2010 |
864611 |
Защитник |
|
| 8 |
Исаева Ксения Андреевна |
05.04.2009 |
691749 |
Полузащитник |
|
| 9 |
Каменская Анастасия Павловна |
13.11.2011 |
850314 |
Полузащитник |
|
| 10 |
Кочеткова Наталия Николаевна |
21.04.2010 |
836278 |
Полузащитник |
|
| 11 |
Мещанинова Полина Вячеславовна |
17.04.2011 |
794762 |
Универсал |
|
| 12 |
Николаева Виктория Павловна |
02.03.2009 |
802283 |
Вратарь |
|
| 13 |
Чиркова Дарья Алексеевна |
14.08.2009 |
705135 |
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Гурьев Дмитрий Николаевич |
05.10.1983 |
главный тренер |
| 2 |
Гурьева Анна Сергеевна |
18.05.1985 |
главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|