 |
|
| Заявочный лист |
| Псков |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округа. Футбол. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексеев Александр Владимирович |
13.10.1995 |
|
Полузащитник |
|
| 2 |
Алексеев Кирилл Денисович |
10.04.2005 |
518773 |
Полузащитник |
|
| 3 |
Васильев Михаил Дмитриевич |
20.10.2005 |
500315 |
Полузащитник |
|
| 4 |
Виноградов Антон Максимович |
16.04.2005 |
519400 |
Защитник |
|
| 5 |
Волков Владислав Вячеславович |
06.03.1996 |
216457 |
Защитник |
|
| 6 |
Долгий Денис Игоревич |
17.04.1998 |
375226 |
Вратарь |
|
| 7 |
Дубасов Егор Алексеевич |
22.11.2007 |
518631 |
Полузащитник |
|
| 8 |
Егоров Александр Константинович |
03.01.2008 |
764241 |
Нападающий |
|
| 9 |
Иванов Даниил Максимович |
26.05.2007 |
518639 |
Полузащитник |
|
| 10 |
Иванов Егор Юрьевич |
12.06.2007 |
664196 |
Полузащитник |
|
| 11 |
Кагазежев Максим Дмитриевич |
14.03.2008 |
822035 |
Вратарь |
|
| 12 |
Миронов Никита Антонович |
20.03.2008 |
748855 |
Полузащитник |
|
| 13 |
Моисеев Андрей Николаевич |
18.03.2008 |
616039 |
Защитник |
|
| 14 |
Молчанов Сергей Игоревич |
27.12.2004 |
658612 |
Нападающий |
|
| 15 |
Морозов Роман Максимович |
05.10.2008 |
616044 |
Полузащитник |
|
| 16 |
Орлов Игорь Дмитриевич |
20.05.2008 |
616047 |
Защитник |
|
| 17 |
Павлов Руслан Валерьевич |
26.12.2008 |
627068 |
Полузащитник |
|
| 18 |
Петров Георгий Константинович |
05.04.2004 |
762250 |
Защитник |
|
| 19 |
Пикалев Фёдор Михайлович |
07.02.2007 |
627068 |
Защитник |
|
| 20 |
Родионов Никита Александрович |
08.06.2006 |
511710 |
Полузащитник |
|
| 21 |
Рыбаков Дмитрий Эдуардович |
19.11.2007 |
572206 |
Защитник |
|
| 22 |
Савельев Артем Александрович |
10.03.2004 |
525591 |
Полузащитник |
|
| 23 |
Чернов Роман Алексеевич |
12.03.2006 |
716858 |
Полузащитник |
|
| 24 |
Шатаилов Егор Дмитриевич |
18.07.2007 |
518660 |
Нападающий |
|
| 25 |
Швецов Дмитрий Кириллович |
22.11.2007 |
518631 |
Защитник |
|
| 26 |
Шишаев Антон Юрьевич |
04.03.1984 |
44533 |
Нападающий |
|
| 27 |
Ялинов Андрей Александрович |
05.10.2008 |
825762 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Васильев Игорь Евгеньевич |
23.11.1963 |
Главный тренер |
| 2 |
Волков Вячеслав Юрьевич |
09.11.1981 |
Тренер |
| 3 |
Бабинин Владимир Петрович |
18.09.1978 |
Генеральный директор |
| 4 |
Веников Павел Юрьевич |
08.04.1965 |
Врач |
| 5 |
Долгий Дмитрий Олегович |
29.09.1982 |
Врач |
| 6 |
Мордовцев Сергей Георгиевич |
01.05.1985 |
Врач |
| 7 |
Сидорук Анастасия Викторовна |
07.08.1982 |
Врач |
| 8 |
Хлынова Юлия Александровна |
16.07.1975 |
Врач |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|