 |
|
| Заявочный лист |
| КСШОР-Арктика |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. Футзал. Юноши до 16 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Балаганский Ярослав Витальевич |
03.02.2009 |
752281 |
Защитник |
|
| 2 |
Веселов Кирилл Владиславович |
21.08.2009 |
945108 |
Вратарь |
|
| 3 |
Герасимов Андрей Алексеевич |
20.03.2009 |
752283 |
Нападающий |
|
| 4 |
Дмитриев Дмитрий Сергеевич |
09.11.2009 |
752285 |
Полузащитник |
|
| 5 |
Дука Вадим Александрович |
28.02.2010 |
945109 |
Вратарь |
|
| 6 |
Зайков Егор Леонидович |
18.02.2009 |
752290 |
Полузащитник |
|
| 7 |
Запорожский Александр Вадимович |
02.05.2010 |
945110 |
Универсал |
|
| 8 |
Коровайчиков Александр Андреевич |
18.02.2009 |
945111 |
Полузащитник |
|
| 9 |
Крылов Алексей Дмитриевич |
06.04.2010 |
752294 |
Полузащитник |
|
| 10 |
Лаворчик Алексей Витальевич |
18.10.2009 |
831517 |
Нападающий |
|
| 11 |
Логинов Иван Глебович |
23.05.2009 |
752297 |
Защитник |
|
| 12 |
Пушкин Роман Валерьевич |
31.03.2009 |
945112 |
Нападающий |
|
| 13 |
Чернецкий Сергей Александрович |
29.01.2010 |
751945 |
Защитник |
|
| 14 |
Чижиков Иван Михайлович |
30.05.2009 |
752301 |
Защитник |
|
| 15 |
Шабалин Юрий Алексеевич |
14.03.2009 |
945113 |
Защитник |
|
| 16 |
Шеленков Арсений Романович |
30.06.2009 |
752302 |
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Коцюбинский Герман Владимирович |
05.06.1973 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|