 |
|
| Заявочный лист |
| Юность |
| на участие в |
| Межрегиональные соревнования среди смешанных команд. Футбол. Мальчики, девочки до 12 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Бакулов Ярослав Вадимович |
06.08.2015 |
945084 |
Универсал |
|
| 2 |
Годлевский Станислав Александрович |
24.07.2015 |
945085 |
Универсал |
|
| 3 |
Гусева Виктория Алексеевна |
09.08.2014 |
961014 |
Универсал |
|
| 4 |
Данилова Валентина Андреевна |
01.12.2014 |
960982 |
Универсал |
|
| 5 |
Данилова Вера Андреевна |
01.12.2014 |
960986 |
Универсал |
|
| 6 |
Егоров Игорь Сергеевич |
15.01.2015 |
945083 |
Защитник |
|
| 7 |
Иванов Арсений Артёмович |
13.10.2014 |
945086 |
Нападающий |
|
| 8 |
Казакова Полина Сергеевна |
07.04.2015 |
971676 |
Универсал |
|
| 9 |
Мощинская Варвара Николаевна |
13.10.2015 |
971674 |
Защитник |
|
| 10 |
Пестерова Елизавета Антоновна |
08.09.2015 |
971673 |
Нападающий |
|
| 11 |
Суворов Вячеслав Владимирович |
21.01.2014 |
945082 |
Вратарь |
|
| 12 |
Топчий Степан Алексеевич |
04.04.2014 |
945088 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кузьмин Рустам Сергеевич |
23.07.1985 |
старший тренер |
| 2 |
Павлюченков Александр Витальевич |
05.04.1987 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|